Home

แบบสมัครวิ่ง

Participate in / สมัครระยะทาง *

Gender / เพศ *

ชาย/ Male

หญิง/ Female

Name / ชื่อ-สกุล *

หมายเลขประจำตัวประชาชน/Citizen ID or Passport ID *

Date of Birth / วัน เดือน ปี เกิด *

Nationality / สัญชาติ

VIP / T-Shirt Size / ขนาดเสื้อ *

SS:34" S:36"

M:38" L:40"

XL:42" XXL:44"

XXXL:46" XXXXL:48"

Address / ที่อยู่

1000 characters left

Province / จังหวัด

Postal Code / รหัสไปรษณีย์

Country of Residence /ประเทศ

Mobile/Telephone *

E-mail

ID Line

Personal Medical Problem / โรคประจำตัว

Telephone /โทรศัพท์ผู้ติดต่อได้ฉุกเฉิน

Detail / ยาที่แพ้คืออะไร

Remarks / หมายเหตุ

1000 characters left

I certify that the above information indicated is fully correct. I also agree that I will update all required information at a time any change actually occurs.

ชำระค่าสมัคร โดย Payment *

โอนผ่านบัญชีธนาคารกรุงเทพ สาขาอุดรธานี เลขที่บัญชี 284-581-597-2 ชื่อบัญชี ศูนย์สงเคราะห์บุคคลปัญญาอ่อนภาคตะวันออกเฉียงเหนือ จังหวัดอุดรธานี / ATM กรุณาแนบสลิปที่ Add files นี้ Transfer via AC, please add files slip

Please attach file of payment slip only กรุณาแนบภาพถ่ายสลิปการโอนชำระค่าสมัครที่ปุ่มนี้

Attachment